حقن حمض الهيالورونيك المتصالب لألم الأعصاب

يعد ألم الاعتلال العصبي بعد الجراحة مشكلة شائعة ، حتى لو كان المريض في أفضل حالة.مثل الأنواع الأخرى من آلام إصابة الأعصاب ، يصعب علاج آلام الاعتلال العصبي بعد الجراحة وعادة ما تعتمد على المسكنات المساعدة ، مثل مضادات الاكتئاب ومضادات الاختلاج وحاصرات الأعصاب.لقد طورت علاجًا باستخدام حمض الهيالورونيك المترابط والمتاح تجاريًا (Restylane and Juvéderm) ، والذي يوفر راحة كبيرة طويلة الأمد دون آثار جانبية.
تم استخدام حمض الهيالورونيك المتشابك لأول مرة لعلاج آلام الأعصاب في الاجتماع السنوي لعام 2015 للأكاديمية الأمريكية لطب الألم في ناشونال هاربور بولاية ماريلاند.1 في مراجعة الرسم البياني بأثر رجعي لمدة 34 شهرًا ، تمت دراسة 15 مريضًا بألم الأعصاب (7 نساء و 8 رجال) و 22 متلازمة ألم.كان متوسط ​​عمر المرضى 51 سنة ومتوسط ​​مدة الألم 66 شهر.كان متوسط ​​درجة الألم على مقياس بصري تناظري (VAS) قبل العلاج 7.5 نقطة (من 10).بعد العلاج ، انخفض VAS إلى 10 نقاط (من 1.5) ، وكان متوسط ​​مدة الهدوء 7.7 شهرًا.
منذ أن قدمت عملي الأصلي ، عالجت 75 مريضًا يعانون من متلازمات ألم مماثلة (على سبيل المثال ، الألم العصبي التالي للهربس ، ومتلازمة النفق الرسغي ، ومتلازمة النفق الرسغي ، وطنين الأذن المشلول ، والصداع ، وما إلى ذلك).نظرًا لآلية العمل المحتملة في العمل ، فقد صنفت هذا العلاج على أنه تسكين المصفوفة العصبية المتصالبة (XL-NMA).2 أقدم تقرير حالة لمريض يعاني من آلام مستمرة في الرقبة واليد بعد جراحة العمود الفقري العنقي.
حمض الهيالورونيك (HA) هو بروتيوغليكان ، وهو عبارة عن عديد السكاريد الأنيوني الخطي 3 يتكون من وحدات متكررة من حمض الجلوكورونيك و N-acetylglucosamine.يوجد بشكل طبيعي في المصفوفة خارج الخلية (56٪) من الجلد ، 4 نسيج ضام ، نسيج ظهاري وأنسجة عصبية.4.5 في الأنسجة السليمة ، يتراوح وزنها الجزيئي من 5 إلى 10 ملايين دالتون (دا) 4.
HA المتشابك هو مستحضرات تجميل تجارية معتمدة من إدارة الغذاء والدواء.يباع تحت العلامات التجارية Juvéderm6 (المصنعة من قبل Allergan ، محتوى HA 22-26 مجم / مل ، الوزن الجزيئي 2.5 مليون دالتون) 6 و Restylane7 (المصنعة بواسطة Galderma) ، ومحتوى HA هو 20 مجم / مليلتر ، الوزن الجزيئي هو 1 مليون دالتون.8 على الرغم من أن الشكل الطبيعي غير المتشابك لـ HA هو سائل ويتم استقلابه في غضون يوم واحد ، فإن الروابط المتقاطعة الجزيئية لـ HA تجمع بين سلاسل البوليمر الفردية وتشكل هيدروجيل لزج مرن ، وبالتالي فإن عمرها التشغيلي (من 6 إلى 12 شهرًا) وقدرة امتصاص الرطوبة يمكن أن تمتص 1000 مرة وزنها من الماء.5
جاء رجل يبلغ من العمر 60 عامًا إلى مكتبنا في أبريل 2016. بعد تلقيه ضغط C3-C4 و C4-C5 الخلفي لضغط عنق الرحم ، والانصهار الخلفي ، والزرع الذاتي المحلي والتثبيت الداخلي القطعي الخلفي ، استمرت الرقبة وألم اليد الثنائي.مسامير الجودة في C3 و C4 و C5.وقعت إصابته في رقبته في أبريل 2015 ، عندما سقط في العمل عندما ضرب رقبته برأسه وشعر بضربه في رقبته.
بعد العملية ، أصبح الألم والخدر أكثر وأكثر خطورة ، وكان هناك ألم حارق حاد في مؤخرة يديه ورقبته (شكل 1).أثناء ثني رقبته ، انطلقت صدمات كهربائية شديدة من رقبته وعموده الفقري إلى أطرافه العلوية والسفلية.عند الاستلقاء على الجانب الأيمن ، يكون تنميل اليدين أكثر حدة.
بعد إجراء اختبارات التصوير المقطعي المحوسب (CT) للتصوير النخاعي والتصوير الشعاعي (CR) ، تم العثور على آفات قطعية عنق الرحم في C5-C6 و C6-C7 ، والتي ستدعم الألم المستمر في اليدين والطبيعة الميكانيكية العرضية لألم انثناء الرقبة (أي ، حالات آلام الأعصاب الثانوية والعمود الفقري واعتلال الجذور الحاد C6-C7).
تؤثر الآفات المحددة على جذور الأعصاب الثنائية وأجزاء الحبل الشوكي ذات الصلة في المقدمة ، بما في ذلك:
وافق جراح العمود الفقري على الاستشارة ، لكنه شعر أنه لا يوجد شيء يقدمه لعملية أخرى.
في أواخر أبريل 2016 ، تلقت اليد اليمنى للمريض علاج Restylane (0.15 مل).يتم إجراء الحقن عن طريق وضع منفذ بإبرة قياس 20 ، ثم إدخال أنبوب دقيق قياس 27 (DermaSculpt) بطرف غير حاد.للمقارنة ، عولجت اليد اليسرى بمزيج من 2٪ ليدوكائين نقي (2 مل) و 0.25٪ بوبيفاكائين نقي (4 مل).الجرعة لكل موقع هي 1.0 إلى 1.5 مل.(للحصول على إرشادات خطوة بخطوة حول هذه العملية ، انظر الشريط الجانبي.) 9
مع بعض التعديلات ، تكون طريقة الحقن مشابهة لإحصار العصب التقليدي على مستوى الرسغ للعصب المتوسط ​​(MN) والعصب الزندي (UN) والعصب الكعبري السطحي (SRN) على المستوى التشريحي.صندوق السعوط - المنطقة المثلثة من اليد المتكونة بين الإبهام والإصبع الأوسط.بعد أربع وعشرين ساعة من العملية ، وجد المريض خدرًا مستمرًا في راحتي الأصابع الرابعة والخامسة من اليد اليمنى ولكن بدون ألم.اختفى معظم التنميل في الأصابع الأول والثاني والثالث ، ولكن لا يزال هناك ألم في أطراف الأصابع.درجة الألم ، من 4 إلى 5).هدأ الإحساس بالحرق على ظهر اليد تمامًا.بشكل عام ، شعر بتحسن بنسبة 75٪.
في 4 أشهر ، لاحظ المريض أن الألم في يده اليمنى لا يزال يتحسن بنسبة 75٪ إلى 85٪ ، كما أن التنميل الجانبي للأصابع 1 و 2 يمكن تحمله.لا توجد ردود فعل سلبية أو آثار.ملحوظة: تم حل أي راحة من التخدير الموضعي في اليد اليسرى بعد أسبوع واحد من العملية ، وعاد الألم إلى مستوى خط الأساس لتلك اليد.ومن المثير للاهتمام أن المريض لاحظ أنه على الرغم من أن الألم الحارق والخدر في أعلى اليد اليسرى بعد حقن المخدر الموضعي قد هدأ ، إلا أنه تم استبداله بخدر مزعج ومزعج للغاية.
كما ذكرنا سابقًا ، أفاد المريض أنه بعد تلقي XL-NMA ، تحسن الألم العصبي في اليد اليمنى بشكل ملحوظ.زار المريض مرة أخرى في أواخر أغسطس 2016 ، عندما أفاد أن التحسن بدأ يتضاءل في أواخر يوليو 2016. واقترح تدخل XL-NMA المعزز لليد اليمنى ، وكذلك علاج XL-NMA لليد اليسرى وعنق الرحم - منطقة العضد - ثنائية ، الكتف القريب ، منطقة C4 ومستوى C5-C6.
عاد المريض مرة أخرى في منتصف أكتوبر 2016. وأفاد أنه بعد التدخل في أغسطس 2016 ، استمر ألمه الحارق في جميع المناطق المؤلمة وخف تمامًا.شكواه الرئيسية هي ألم خفيف / شديد على سطح راحة اليد وظهر اليد (أحاسيس ألم مختلفة - بعضها حاد والبعض الآخر باهت ، اعتمادًا على الألياف العصبية المعنية) وضيق حول الرسغ.كان التوتر ناتجًا عن تلف الجذور العصبية للعمود الفقري العنقي ، والذي شمل الألياف التي تشكل جميع الأعصاب الرئيسية الثلاثة (SRN و MN و UN) في اليد.
لاحظت المريضة زيادة بنسبة 50 ٪ في نطاق حركة العمود الفقري العنقي (ROM) ، وانخفاض بنسبة 50 ٪ في آلام عنق الرحم والذراع في منطقة الكتف القريبة C5-C6 و C4.اقترح زيادة XL-NMA من MN الثنائية و SRN-the الأمم المتحدة وظلت منطقة العنق العضدية محسّنة دون علاج.
يلخص الجدول 1 آلية العمل المقترحة متعددة العوامل.يتم تصنيفهم وفقًا لقربهم من مضادات الألم المتغيرة بمرور الوقت - من التأثير الأكثر مباشرة في الدقائق العشر الأولى بعد الحقن إلى الراحة الدائمة والممتدة التي لوحظت في بعض الحالات لمدة عام أو أكثر.
يعمل CL-HA كحاجز واقٍ مادي ، ويشكل مقصورة ، ويخفف من تنشيط الأنشطة العفوية في الألياف C والواردات من حزمة Remak ، وكذلك أي زيف غير طبيعي مسبب للألم.10 نظرًا لطبيعة polyanionic لـ CL-HA ، فإن جزيئاته الكبيرة (500 MDA إلى 100 GDa) قد تزيل استقطاب جهد الفعل تمامًا بسبب حجم شحنتها السالبة وتمنع أي إرسال للإشارة.يؤدي تصحيح عدم تطابق LMW / HMW إلى التهاب منطقة تنظيم البروتين المحفز بواسطة TNFα.يعمل هذا على استقرار واستعادة اضطراب الحديث المتبادل المناعي على مستوى المصفوفة العصبية خارج الخلية ، ويمنع بشكل أساسي العوامل التي يُعتقد أنها تسبب الألم المزمن.11-14
بشكل أساسي ، بعد إصابة أو إصابة المصفوفة العصبية خارج الخلية (ECNM) ، ستكون هناك مرحلة أولية حادة من الالتهاب السريري الواضح ، مصحوبًا بتورم الأنسجة وتفعيل مستقبلات الألم الليفية Aδ و C.ومع ذلك ، بمجرد أن تصبح هذه الحالة مزمنة ، فإن التهاب الأنسجة والحديث المتبادل في الأعصاب المناعية سيصبحان مستمرين ولكن دون إكلينيكي.سيحدث التأريخ من خلال إعادة الدخول وحلقة تغذية مرتدة إيجابية ، وبالتالي الحفاظ على الحالة المؤيدة للالتهابات ، وما قبل الألم ، والحفاظ عليها ، ومنع الدخول في مرحلة الشفاء والتعافي (الجدول 2).بسبب عدم تطابق LMW / HMW-HA ، يمكن أن يكون مستدامًا ذاتيًا ، والذي قد يكون نتيجة لانحرافات الجين CD44 / CD168 (RHAMM).
في هذا الوقت ، يمكن لحقن CL-HA أن يصحح عدم تطابق LMW / HMW-HA ويسبب انقطاعًا للدورة الدموية ، مما يسمح للإنترلوكين (IL) -1β و TNFα للحث على TSG-6 لتنظيم الالتهاب ، من خلال تنظيم وخفض تنظيم LMW- HA و CD44.هذا يسمح بعد ذلك بالتقدم الطبيعي إلى مرحلة ECNM المضادة للالتهابات والمسكنات ، لأن CD44 و RHAMM (CD168) قادران الآن على التفاعل مع HMW-HA بشكل صحيح.لفهم هذه الآلية ، انظر الجدول 2 ، الذي يوضح سلسلة السيتوكين وعلم المناعة العصبية المرتبط بإصابة ECNM.
باختصار ، يمكن اعتبار CL-HA على أنه شكل من أشكال دالتون العملاقة من HA.لذلك ، فقد عززت مرارًا وتكرارًا وظائف استعادة HMW-HA للجسم وشفاء وظائف البيولوجيا الجزيئية القياسية ، بما في ذلك:
عند مناقشة تقرير الحالة هذا مع زملائي ، غالبًا ما سُئلت ، "ولكن كيف يتغير التأثير في العلاج المحيطي بعيدًا عن آفة الرقبة؟"في هذه الحالة ، الآفات المعروفة لكل من CR و CT التعرف على النخاع على مستوى مقاطع الحبل الشوكي C5-C6 و C6-C7 (جذور الأعصاب C6 و C7 ، على التوالي).تتلف هذه الآفات جذر العصب والجزء الأمامي من الحبل الشوكي ، لذا فهي جزء قريب من المصدر المعروف لجذر العصب الكعبري والحبل الشوكي (على سبيل المثال ، C5 ، C6 ، C7 ، C8 ، T1).وبالطبع ، سوف يدعمون الألم الحارق المستمر على ظهر اليدين.ومع ذلك ، من أجل فهم هذا الأمر بشكل أكبر ، يجب النظر في مفهوم الوارد الوارد.16
الألم العصبي الوارد هو ببساطة ، "... على الرغم من انخفاض أو عدم الحساسية للمنبهات الخارجية الضارة (نقص التألم أو التسكين) لجزء من الجسم ، فإن الألم التلقائي الشديد في الجزء البعيد من الجسم من الإصابة."16 قد يكون سببه أي ضرر يلحق بالجهاز العصبي ، المركزي والمحيطي ، بما في ذلك الدماغ والنخاع الشوكي والأعصاب الطرفية.يُعتقد أن العصب الوارد يرجع إلى فقدان المعلومات من الأطراف إلى الدماغ.وبشكل أكثر تحديدًا ، هناك انقطاع في المعلومات الحسية الواردة التي تصل إلى القشرة من خلال السبيل الفقري.يشمل مجال هذه الحزمة نقل الألم أو المدخلات المسبب للألم المركزة إلى المهاد.على الرغم من أن الآلية الدقيقة لا تزال غير مفهومة جيدًا ، إلا أن النموذج مناسب جدًا للوضع الحالي (على سبيل المثال ، هذه الجذور العصبية وأجزاء الحبل الشوكي ليست واردة تمامًا للعصب الكعبري).
لذلك ، عند تطبيقه على الألم الحارق في الجزء الخلفي من يد المريض ، وفقًا للآلية 3 في الجدول 1 ، يجب أن تحدث الإصابة لبدء الحالة المؤيدة للالتهابات والمسببة للضرر في سلسلة السيتوكين (الجدول 2).سيأتي هذا من الأضرار المادية التي لحقت بجذور الأعصاب المتضررة وأجزاء الحبل الشوكي.ومع ذلك ، نظرًا لأن ECNM عبارة عن كيان مناعي عصبي مستمر ومنتشر يحيط بجميع الهياكل العصبية (أي أنها كاملة) ، فإن الخلايا العصبية الحسية المتأثرة لجذور الأعصاب C6 و C7 المصابة وأجزاء الحبل الشوكي تكون مستمرة وملامسة الأطراف والتلامس المناعي العصبي على ظهر كلتا يديه.
لذلك ، فإن الضرر في المسافة هو في الأساس نتيجة للتأثير الغريب لـ ECNM القريب في المسافة.15 سيؤدي ذلك إلى قيام CD44 و CD168 (RHAMM) باكتشاف HATΔ وإطلاق السيتوكينات الالتهابية IL-1β و IL-6 و TNFα ، التي تنشط وتحافظ على تنشيط ألياف C البعيدة ومستقبلات الألم Aδ عند الاقتضاء (الجدول 2 ، # 3) .مع تلف ECNM حول SRN البعيد ، يمكن الآن استخدام XL-NMA بنجاح للتدخل في الموقع لتحقيق تصحيح عدم تطابق CL-HA LMW / HMW-HA وتنظيم الالتهاب ICAM-1 (CD54) (الجدول 2 ، # 3) # 5 دورة).
ومع ذلك ، من الممتع حقًا الحصول على راحة دائمة من الأعراض الشديدة والمستعصية من خلال علاجات آمنة وقليلة التوغل نسبيًا.عادة ما تكون هذه التقنية سهلة التنفيذ ، وقد يكون الجانب الأكثر صعوبة هو تحديد الأعصاب الحسية والشبكات العصبية والركيزة التي سيتم حقنها حول الهدف.ومع ذلك ، مع توحيد التكنولوجيا على أساس المظاهر السريرية الشائعة ، فإن هذا ليس بالأمر الصعب.